Extra | Na aña 2015 a ninga inskripshon di Patrick Fa Si Oen

WILLEMSTAD,- E komishon ku ta enkargá ku registrashon di spesialistanan médiko den reino, RGS, den aña 2015 a manda un karta na dr. Patrick Fa Si Oen tokante su petishon pa inskribí den registro komo siruhano.

Den e karta ta informá Fa Si Oen ku e komishon ta ninga su petishon. Esaki ta nifiká ku Fa Si Oen no ta inskribí den e registro.

Dia 5 di mei 2014 Fa Si Oen a hasi un petishon pa inskribí den e komishon di registrashon RGS (Registratiecommissie Geneeskundig Specialisten). Despues di diferente luna di korespondensia, RGS a bin ku e desishon pa ninga petishon di Fa Si Oen.

EXTRA ta den posishon di e karta di RGS. Despues di e karta a duna Fa Si Oen oportunidat pa kuestioná e desishon. E siruhano a optá pa no hasi esei.
For di djaweps 19 di yanüari e aña aki a surgi un notisia den prensa di St. Maarten ku lo a pone un siruhano riba non-aktif i ku ta trata aki di dr. Patrick Fa Si Oen, pasombra e dòkter lo ta trahando ya pa 14 aña kaba sin ta registrá komo siruhano na Bèlgika òf Ulanda. Dr. Fa Si Oen a desmentí e notisia. Na su opinion e ta traha normal na SEHOS. Tambe e dòkter lo a sigurá prensa ku nada di loke e medio di St. Maarten a trese dilanti ta bèrdat.

Pero si e ta bisa di lo haña dos siman di tempu pa inskribí su mes ofisialmente den registro di spesialista na Ulanda i Bèlgika. El a traha tantu na Ulanda komo na Bèlgika. Esei el a akordá djaweps último ku gerensia di SEHOS. Tambe e dòkter a indiká di tin tur papelnan na òrdu pa ehersé su funshon ku el a bin ta hasi for di 2003 na Kòrsou.

Bron: Extra

Gedurende de tijd die werkte als beleidsmedewerker op de Operatiekamer, daarna op de Verplegingsdienst en als laatste op het Stagbureau van het Sehos, heb ik diverse nota’s geproduceerd met onder andere als speerpunt de kwaliteit van zorg binnen het Sehos. De kwaliteit van zorg stond altijd hoog in mijn vaandel. Ik heb een nota geproduceerd waarin ik een controle mechanisme heb geconstrueerd om alle ‘accidents’ of ‘near accidents’ in kaart te brengen en tevens te analyseren om herhaling in de toekomst te voorkomen. Eén en ander gericht op alle gevallen die zich kunnen voordoen op medisch, verpleegkundig, technisch en alle andere gebieden die van invloed zijn op de kwaliteit van het zorgproces naar de patiënt toe. De titel; ‘Een aanzet tot het verwezenlijken van een risc prevention system in het St. Eisabeth Hospitaal’ Jammer genoeg heeft het Bestuur van het Sehos niet het belang ervan ingezien om deze nota ooit met mij te bespreken. Zij kunnen altijd een kijkje nemen in de diverse nota’s die ik aldaar heb achtergelaten. Mijn visies ten aanzien van de kwaliteit van zijn van groot belang bij de overgang naar het nieuwe ziekenhuis. De redactie kan in kontakt met mij treden voor de officiële volledige versie. Voor gëinteresseerden;
Een aanzet tot het verwezenlijken van een Risc Prevention System in het
St. Elisabeth Hospitaal.

Samengesteld door:
Felix D. Pinedo MScN
Beleidsmedewerker Stafbureau, Planning, Epidemiologie en Biostatistiek

April 2007

Inhoud

Inleiding 3

Beschouwing 4

Raakvlakken van de PRISMA Methode 6

Veilig melden versus vergissen is menselijk 7

Actieplan ter introductie veiligheidsmanagementsysteem 9

Een terugblik op risicovolle momenten 17

Conclusie 19

Bijlage

1. Inleiding
Het voorkomen van ‘near accidents’, ‘accidents’ en fouten in de gezondheidssector is een realiteit waarmee men jammer genoeg steeds moet leren leven.
‘In Nederlandse ziekenhuizen overlijden 1.500 tot 6.000 mensen als gevolg van incidenten die te voorkomen waren geweest’.
Het algemene beleid dient echter erop gericht te zijn dat er zo min mogelijk tot geen ‘near accidents’, ‘accidents’ of fouten plaatsvinden. Het is daarom van belang om de nodige instrumenten in ‘place’ te hebben om eventuele risico’s te minimaliseren en de veiligheid binnen de organisatie te verhogen.
Zoals men placht te zeggen ;’een ongeluk zit in een hoekje’. De definiëring van dit gezegde wijst in de richting van ;’het kan bij iedereen op elk moment gebeuren’. Dit adagium en de betekenis ervan dient met ‘fervore’ bestreden te worden, zeker binnen organisaties als een ziekenhuis waar fouten of gevaarlijke situaties, lichte tot extreme gevolgen kunnen hebben voor de patiënt. In de literatuur worden er diverse risico preventie systemen genoemd, zoals de ‘Bow-tie model’ (vlinderdas model) en het PRISMA-model. In deze position paper ga ik slechts in op de voordelen van het introduceren van een risico preventie systeem, waarbij ik het PRISMA model als voorbeeld neem.
De ‘Prevention Recovery Information System for monitoring and Analysis’ (PRISMA) is een adequaat instrument om barrières op te gooien tegen falen tijdens zorgverlening aan de patiënt of andere tekortkomingen binnen de organisatie.
Op zoek naar informatie over veiligheid op het internet ben ik op een ‘site’ terecht gekomen die het heeft over Veiligheid Management Systeem.
Dit instrument is ontwikkeld door dr. Tjerk van der Schaaf (gewezen universitair hoofddocent TU Eindhoven en nu werkzaam in het LUCM). Het instrument is oorspronkelijk ontwikkeld voor de proces industrie. Later heeft hij deze methode vertaald voor gebruik in de zorg. Het gehele model heb ik gedownload en als bijlage hierbij toegevoegd.
Na het doornemen van het stuk kwam ik tot de conclusie dat dit instrument als voorbeeld kan dienen om ook in het St. Elisabeth Hospitaal een risico preventie systeem toe te passen, naast de huidige MIP procedure welke eigenlijk een meldingsprocedure is en geen analytische en preventieve werking heeft.
Het doel van deze position paper is om tot een actieplan te komen om een risico preventie systeem in het St. Elisabeth Hospitaal te introduceren.
Hopelijk zal de Raad van Bestuur de nodige ondersteuning geven om een van essentieel zijnde ‘accidents preventive instrument’ binnenshuis van toepassing te laten worden.
In de hierna volgende hoofdstukken zal ik een actieplan uitwerken waarmee uiteindelijk van start gegaan kan worden met dit instrument.

2. Beschouwing
Vanaf het moment dat een patiënt opgenomen wordt in het ziekenhuis of om een bepaalde test of behandeling te ondergaan, belandt deze in een netwerk van professionelen met elk de eigen karakteristiek, werkwijze en autonome beroepsuitoefening. Deze stelling kan ik onderbouwen met een citaat van J.A. van Oorschot et al. ;

’Het relatienetwerk van de medicus bestaat uit een kluwen van relaties met ieder hun autonomiën en onafhankelijkheden’.

De medische specialist die de patiënt laat opnemen of de huisarts die de patiënt naar het ziekenhuis toestuurt voor een test of behandeling, dienen er op te kunnen rekenen dat deze patiënt in een veilige omgeving de nodige dienstverlening ondergaat.
Het is daarom dat het ziekenhuis dan ook, door het in ‘place’ hebben van de nodige instrumenten, dient zorg te dragen voor de veiligheid van de patiënt.
In de Memorie van Toelichting van de ‘Landsverordening Zorginstellingen’ wordt vermeld;
’Artikel 8 legt op de natuurlijke of rechtspersoon die de instelling in stand houdt of die met de andere natuurlijke of rechtspersonen een instelling vormt, de plicht tot het aanbieden van verantwoorde zorg. Dit maakt duidelijk dat, indien de zorg niet verantwoord blijkt te zijn, bijvoorbeeld als er fouten worden gemaakt, niet alleen de daadwerkelijke zorgverlener kan worden aangesproken, maar ook de zorgaanbieder. “Aanspreken” betekent in dit geval niet alleen dat de zorgaanbieder door de overheid (de Inspectie voor de Volksgezondheid) kan worden gewezen op zijn plicht de wet na te leven (zie artikel 14 van de Landsverordening Inspectie voor de Volksgezondheid), maar ook de patiënt civielrechtelijke nakoming van deze plicht kan eisen en de zorgaanbieder zonodig aansprakelijk kan stellen voor geleden schade.’
Deze Landsverordening is onlangs door de Staten van de Nederlandse Antillen bekrachtigd. Ons Nieuw Burgerlijk Wetboek geeft de patiënten dezelfde rechten, door te stellen dat de zorginstelling bij eventuele fouten van anderen, die in de zorginstelling zorg aan de patiënten bieden, aansprakelijk blijft voor deze fouten .

Zo te zien is het van eminent belang dat het St. Elisabeth Hospitaal een Veiligheid Management Systeem in werking stelt. In de eerste plaats ter garandering van de veiligheid van de patiënt en het dekken van de organisatie en de medewerkers tegen mogelijke schadeclaims en/of strafrechtelijke vervolging.
In de eerder genoemde Memorie van Toelichting wordt vermeld dat geen poging is gedaan nader te omschrijven wat de norm ‘verantwoorde zorg’ inhoudt. De wetgever stelt verder dat de zorgverlening een integraal proces is waarbij alle onderdelen alleen in goede harmonie het eindproduct namelijk, de verantwoorde zorg, kunnen (en moeten) opleveren.

Wij kunnen de term integraal proces definiëren als zijnde de activiteiten van alle diensten binnen de organisatie en dat hiermee niet slechts de medische en verpleegkundige handelingen bedoeld worden.
Als zodanig komen wij op het punt dat een risico preventie systeem als onderdeel van een Veiligheid Management Systeem binnen alle diensten van het ziekenhuis van toepassing dient te zijn.
Het is goed te vermelden dat zo’n risico preventie systeem niet vergelijkbaar is met een kwaliteitsbewakingssysteem. Maar het kan de kwaliteitsbevorderingscyclus wel complementeren.
3. Raakvlakken van de PRISMA methode
In het onderhavige voorbeeldmodel wordt aangegeven dat PRISMA een soort ‘firewall’ is tegen (verder) falen binnen de organisatie. Ik noem het een denkmodel hoe adequaat te reageren op gevaarlijke situaties binnen de organisatie of op bijna fouten en daarna naar een normale situatie terug te keren (herstel). De terugkeer naar de normale situatie houdt in dat er een rigoreuze analyse heeft plaatsgevonden naar de toedracht van de ontstane gevaarlijke situatie of bijna fout. Nadat er een fout is geschied is er geen sprake van adequaat herstel. De schade is namelijk al berokkend. Wel is het mogelijk na analyse van de gemaakte fout maatregelen te treffen om herhaling te voorkomen.
Naar mijn mening is dit model van toepassing op gebeurtenissen die zouden hebben kunnen leiden tot schadelijke gevolgen voor patiënten (kliënten).
Dus kom ik tot de conclusie dat voor het goed gebruiken van dit instrument de melding van ‘near incidents’ van essentieel belang is.
Deze ‘near incidents’ kunnen het gevolg zijn van technisch falen, menselijk falen of organisatorisch falen. Het MIP-systeem dat nu binnen het ziekenhuis gehanteerd wordt lijkt mij meer gericht op de zorg en medische of paramedische sector. Het model PRISMA richt zich op alle terreinen binnen de organisatie.
Naast het PRISMA model kent men nog andere systemen zoals de prospectieve risicoanalyse door gebruik van het Bow-tie-model.

Degenen die te maken hebben met het behandelen van klachten en dergelijke binnen de organisatie dienen goed op de hoogte te zijn van de stapsgewijze procedures van het instrument PRISMA.
Er zijn enkele belangrijke aandachtspunten waarmee rekening gehouden dient te worden namelijk;
• Het gaat om risico-inventarisatie en incidenten-analyse
• Het veilig melden van incidenten
• Verbetermaatregelen na aanbevelingen uit incidentenonderzoek en/of audits
• Aandacht hebben voor de omstandigheden waaronder mensen werken

Volgens de methode is er sprake van twee type fouten namelijk actief falen en latente condities. Actief falen wordt omschreven als (actieve fouten) onveilige handelingen, zich niet houden aan protocollen, nalatigheid, vergissingen, human error (misstap of slip), het onvermogen om het risico te herkennen dat wel herkend had moeten worden, roekeloosheid (bewust negeren van een zichtbare, significant risico) en de bewuste keuze om een regel, procedure of plicht te negeren.
Onder latente condities wordt verstaan omstandigheden die fouten uitlokken zoals;
• Onderbezetting
• Tijdsdruk
• Gebrek aan ervaring of kennis

Het zijn volgens van der Schaaf de zogenaamde ‘resident pathogenes’, namelijk menselijke factoren (fouten in ontwerp) die liggen te wachten op (nood)situaties waarin ze uitnodigen tot het maken van fouten.

4. Veilig melden versus vergissen is menselijk standaard
De in het vorige hoofdstuk vermelde situaties kunnen zich dagelijks voordoen binnen zo’n grote organisatie als het StEH waarin dagelijks honderden activiteiten of handelingen plaatsvinden onder verschillende (arbeids)omstandigheden.
Naar mijn mening kan het voorkomen dat zo’n geval plaatsvindt waar slechts degene die de handeling verricht aanwezig is. Het kan ook zijn dat er anderen in de nabijheid of ter plaatse aanwezig zijn en getuige zijn van het geval. Het gaat er dan om dat degene die de gevaarlijke situatie heeft doen ontstaan en er allen bij was ‘veilig’ kan melden wat er gebeurd is.
Hierbij kan het ‘blamefree’ melden een belangrijke rol spelen. ‘blamefree’ of veilig melden van incidenten houdt in dat de medewerker incidenten kan melden zonder dat er disciplinaire maatregelen daarop volgen.
Harry Molendijk, Miriam Kroeze en Ian Leistikow pleiten echter in een door hen samengestelde artikel, dat het beter is te praten over ‘Veilig Incident Melden’.
Zij onderbouwen hun stelling door te stellen dat de term ‘blamefree’ juridisch nooit de lading kan dekken die het suggereert en het daarmee tot onjuiste interpretaties leidt”.
Ik beschrijf hierbij enkele passages uit het artikel van voornoemde schrijvers;
De schrijvers vermelden dat een meldingssysteem functioneert in de context van de cultuur van de organisatie. Onder een dergelijke cultuur wordt verstaan wat een organisatie doet en hoe een organisatie functioneert, en de communicatieve atmosfeer waarin die zich afspeelt. Zij stellen verder dat in het culturele spectrum van organisaties twee uitersten te onderscheiden zijn, namelijk de bestraffende cultuur en de ‘blamefree’ cultuur. Een bestraffende cultuur deelt straffen uit in geval van een incident aan de bewezen verantwoordelijken. Echter het maken van een fout is een onbedoelde onbewuste handeling. Volgens de schrijvers kan bestraffing van onbewust gedrag nooit leiden tot vermindering van het aantal onbedoelde, onbewuste handelingen, levert geen bijdrage aan het veiliger maken van het systeem, en vermindert de kans dat informatie over een incident tijdig leidt tot vermindering van de gevolgen van het incident voor de patiënt.
Consequentie van deze cultuur, stellen de schrijvers verder, is dat individuen worden ‘aangemoedigd’ hun fouten te verbergen. Een nooit-bestraffende cultuur, een cultuur die nooit straffen uitdeelt bij individueel falen, is volgens de schrijvers eveneens zeer gevaarlijk. Het zou volgens hen kunnen leiden tot nonchalance en een ‘faal maar raak’ gedrag. Bovendien beïnvloedt aanspreekbaarheid in alle sectoren van de maatschappij in belangrijke mate ons gedrag, zodat een systeem waarin persoonlijke verantwoordlijkheid volledig geëlimineerd is sterk ingaat tegen de maatschappelijke werkelijkheid, en indruist tegen het rechtsgevoel. ‘Blamefree’ reporting kan dus volgens meergenoemde schrijvers nooit betekenen dat een groep binnen de samenleving, in dit geval hulpverleners, zich kan beroepen op juridische immuniteit, waardoor de rechten van een andere groep, de patiënten wordt beknot. Veel meer heeft het betrekking volgens hen op de wijze waarop afdelingen en instellingen reageren op het gebeurde, oftewel de cultuur van de afdeling. In het artikel wordt verder vermeld dat het daarom beter is te spreken van een rechtvaardige cultuur, een cultuur waarin zowel de patiënt als degene die de fout heeft gemaakt op en rechtvaardige manier worden tegemoet getreden. De schrijvers vermelden dat in een rechtvaardige cultuur een juist balans bestaat tussen enerzijds de noodzaak voor een organisatie om te leren, en dat anderzijds de eigen verantwoordlijkheid van individuen voor hun acties.
De schrijvers stellen verder dat om een dergelijke cultuur te ontwikkelen, de meeste organisaties hun drempel voor disciplinaire acties moeten verplaatsen van de menselijke fout per se, naar een nieuwe standaard de zogenaamde Roekeloos Gedrag standaard, zoals voorgesteld door professor Harold Kaplan van de Columbia University te New York. De Roekeloos Gedrag standaard stelt volgens de schrijvers vast of een individu of instelling naar redelijke normen van de relevante beroepsgroepen, patiënten aan een onaanvaardbaar risico heeft blootgesteld. Het focust meer op het bewust afwijken van bestaande voorschriften (roekeloos gedrag) versus het onbewust afwijken hiervan (vergissen).
Volgens de schrijvers is het tegengestelde van ‘Roekeloos Gedrag standaard’ de ‘Vergissen Is Menselijk (VIM) standaard’.

5. Aktieplan ter introductie Veiligheidsmanagementsysteem
Zoals eerder vermeld bestrijkt een veiligheidsmanagementsysteem alle diensten binnen het StEH. De term veiligheidsmanagementsysteem is naar mijn mening een overkoepelende benaming voor het beleid dat gevoerd wordt ten aanzien van instrumenten binnen het ziekenhuis ter bevordering van de veiligheid van de patiënt en de medewerkers.
Dientengevolge is het ziekenhuisbreed invoeren van risico preventie instrument een onderdeel van een omvangrijker beleid. Zo’n instrument kan ten alle tijde gebruikt worden zonder dat er kwaliteitscriteria en standaarden zijn vastgelegd.
Het is wel aanbevelingswaardig dat er wel kwaliteitscriteria en -standaarden ‘in place’ zijn om kwaliteitstoetsingen uit te kunnen voeren. Dit aspect is eigenlijk los van het gebruiken van een risico preventie systeem dat juist toegepast wordt wanneer er situaties zich voordoen die niet voldoen aan onder andere de kwaliteitsnormen indien deze er zijn.
Dit aktieplan heb ik in het model PDCA-plan (Plan, Do, Check, Act) (7 stappenplan) van Juran en Deming opgezet.

Werkwijze;

Het 7 stappen model als instrument voor het invoeren van een risico preventie systeem

Uitvoeren
(verander)plan 7. 1. Formuleren van
organiatiewaarden
Conclusie 6. 2. Onderwerpkeuze
trekken 3. Vaststellen van
criteria/standaarden

Toetsen 5. 4. Verzamelen gegevens

Figuur 1. Model van afdelingsgebonden kwaliteitsbewaking met de
Zeven stappen uit te voeren in vier fasen.
Bron: Giebing 1995.

Het PDCA-plan volgens Juran en Deming bestaat uit 4 fasen onderverdeeld in 7 acties die ondernomen moeten worden (zie fig. 1).
De 1ste fase (planningsfase) kent drie dimensies namelijk;
– Formuleren van de organisatiewaarden ten aanzien van het onderhavige onderwerp van diskussie
– Keuze van de onderwerpen die met behulp van het instrument onder de loep genomen worden
– Het vaststellen van criteria en standaarden als onderdeel van het preventie- of verbeteringsproces

Bij het formuleren van de organisatorische waarde (visie) om met een veiligheidsmanagementsysteem te komen dient rekening gehouden te worden met de maatschappelijke waarde die toegekend wordt ten aanzien van het onderhavige onderwerp. Deze maatschappelijke waarden vindt men in de wijze waarop de gemeenschap het functioneren van het St. Elisabeth Hospitaal aankijkt (evalueert)
En de verwachtingen die men koestert ten aanzien van de noodzaak van het bestaan van dit ziekenhuis.
Een andere uitgangspunt is het beleid van de overheid gericht op de veiligheid van de patiënt binnen de zorginstellingen. Dit beleid wordt zoals eerder naarvoren gebracht uit- een gezet in de door de wetgever vastgestelde wetten en voorschriften. In de concept Landsverordening Zorginstellingen wordt ruim aandacht besteed aan deze aangelegenheid.

Uitgaande van de professionele waarden dient gesteld te worden dat de medische en verpleegkundige beroepsgroepen zich bezighouden met de ‘core-business’ van het StEH. Deze beroepsgroepen worden gekenmerkt door specifieke deskundigheid, dienstverlening met betrekking tot een maatschappelijk hooggewaardeerd goed (de gezondheid van de mens), exclusieve bevoegdheid tot het uitoefenen van bepaalde handelingen, controle over de eigen opleiding, handelen en toelating tot het beroep en tastbare resultaten in relatie tot de specifieke deskundigheid.
Vanuit onder andere bovengenoemde kenmerken dienen deze professionelen zorg te dragen voor een hoogwaardig kwaliteitsniveau binnen het StEH. Natuurlijk strekt het gebruiken van een risico preventie systeem zich uit over andere ondersteunende diensten binnen de organisatie.
Door het toepassen van een risico preventie systeem als onderdeel van een veiligheidsmanagement systeem geeft de organisatie blijk van, waarde te hechten aan het zoveel mogelijk voorkomen van accidenten of incidenten. Tevens het creëren van een therapeutisch klimaat met zo min mogelijke risico’s voor de patiënt of cliënt.
Met bovenstaande uitgangspunten hebben wij dan de organisatiewaarden beschreven om tot een veiligheidsmanagementsysteem te komen.

De tweede stap in de planningsfase is de keuze van onderwerpen (voorvallen) die punt van discussie zullen worden binnen het veiligheidsmanagementsysteem. Zoals ik in de kwaliteitsnota voor de Sector Zorg heb vermeld kunnen onderwerpen probleemgericht, willekeurig of systematisch gekozen worden.

Probleemgerichte onderwerpen kunnen zijn;
– steeds terugkerende problemen bij de beroepsuitoefening van bovengenoemde professionelen
– een probleem dat zich voordoet op het moment van de beroepsuitoefening
– een probleem dat zich voordoet in de resultatensfeer; bijvoorbeeld het beoogde resultaat van een zekere behandeling of beleid is niet volledig gerealiseerd of tot stand gekomen.

Als bron voor probleemgerichte onderwerpkeuzen, die retrospectief met een risico preventie instrument gescreend worden, kunnen ook gegevens dienen die afkomstig zijn van;
– de MIP-commissie
– organisatie klachtencommissie
– patiënten klachtencommissie
– commissies of werkgroepen zoals, decubituscommissie, infectiecommissie enzovoort).

Bij het willekeurig kiezen van een onderwerp ligt eigenlijk geen probleem aan de keuze ten grondslag. Als grondslag voor de keuze kunnen publicaties dienen met betrekking tot een bepaald onderwerp. Bijvoorbeeld situaties die eerder niet als probleempunten werden betiteld, maar door onderzoek bleek dat er toch de nodige aandacht aan besteed dient te worden.

Het kiezen van onderwerpen volgens een bepaalde systematiek houdt in dat men duikt in onder andere logboeken, handelingenregistratieboeken, verpleegkundige dossiers, lijsten en formulieren om (retrospectief) afwijkende situaties op te sporen.

De derde dimensie in de planningsfase gaat over het vaststellen van criteria en standaarden.
Indien de organisatie een zeker niveau van kwaliteit wenst te handhaven, dienen er criteria en standaarden te zijn waaraan getoetst kan worden of de werkelijke situatie overeenkomt met de gestelde criteria en standaarden.
Voor elke onderwerp van keuze (binnen de diverse diensten) dienen er dus criteria en standaarden vastgelegd te worden.
Men kan een blik werpen in de bijlagen, waar ik een gedeelte dat gaat over criteria en standaarden uit de reeds genoemde Nota Kwaliteitsbewaking, die ik in 2000 heb geproduceerd voor de Sector Zorg, als voorbeeld heb geplaatst. Hopelijk zal dit verhelderend zijn ten aanzien van de onderwerpen standaard en criterium.
Na het verzamelen van gegevens ten aanzien van het onderwerp van onderzoek dient de nodige toetsing plaats te vinden om na te gaan in hoeverre afgeweken is van de gewenste situatie waardoor enige risico situatie ontstaan is. Hierna wordt een conclusie getrokken waarna overgegaan kan worden tot het uitvoeren van een verbeterings- of veranderingsplan.

6. Invoeringstraject
Het is overbodig te vermelden dat het hanteren van een risico preventie systeem een onderdeel dient te vormen van een ziekenhuisbreed veiligheidssysteem. De Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO in Nederland heeft het over hun programma SIMPATIE;
Quote;
“Dit project duurt twee jaar en kent doelstellingen zoals het ontwikkelen van een gemeenschappelijk vocabulaire, indicatoren en interne en externe instrumenten ter bevordering van patiëntveiligheid, en het implementeren van de richtlijn van de Raad van Europa over risicomanagement”.
Unquote.

Het uitvoeringstraject binnen het StEH dient met de nodige zorgvuldigheid en transparantie uitgevoerd te worden.
Het opzetten van een gedegen plan van aanpak is een vereiste voor een succesvol resultaat.
Naar mijn mening dient van start gegaan te worden met een of twee afdeling(en) of sector(en) (diensten). Na evaluatie kan men dan stapsgewijs overgaan tot de andere diensten of afdelingen.
Het is zaak dat de leidinggevenden en het uitvoerend personeel het doel van het risico preventie model goed begrijpen. Het hanteren van de procedure volgens een risico preventie model hoeft niet zo gecompliceerd te zijn. Het gaat namelijk om opeenvolgende stappen die gevolgd dienen te worden om tot een bepaalde conclusie te komen.
Als voorbeeld neem ik het uitvallen van de grote generator (noodaggregaat) van het ziekenhuis een paar jaren geleden en het uitvallen van de stroom over het gehele eiland, waardoor het ziekenhuis ook tot in de avonduren zonder stroom bleef, daar ook de noodaggregaat verstek liet gaan.
Ik durf te zeggen dat, indien vanaf het eerste keer dat de noodaggregaat uitviel, wij een risico preventieve interventie gehanteerd hebben, wij niet zoveel last hebben gehad en risico’s hebben gelopen tijdens het tweede geval waarbij de stroom op het gehele eiland uitviel tot in de avonduren.
In het laatset geval is het duidelijk geweest dat situaties waarin wij ons hebben gekregen voorzien hadden kunnen worden.
Het hanteren van een risico preventie model is eigenlijk te vergelijken met een simulatie van gebeurtenissen waarbij ingespeeld (geanticipeerd) wordt op de negatieve effecten ervan. Hierdoor ontstaat dan een soort ‘checklist’ dat gehanteerd wordt in soortgelijke gevallen of gebeurtenissen.
Vervolgens een schematisch overzicht van het eerste voorval met de noodaggregaat;

De PRISMA methode gaat uit van drie uitgangspunten (instrumenten) bij het analyseren van gebeurtenissen waarvan wij op heel praktische en eenvoudige wijze gebruik van kunnen maken namelijk;
a. het gebruiken van een oorzakenboom
b. classificeren van de basisoorzaken
c. verbetermaatregelen met behulp van een classificatie/actiematrix

Bij het gebruiken van de oorzakenboom wordt uitgegaan van 6 uitgangspunten namelijk;
1. De topgebeurtenis;
Hierbij wordt een korte beschrijving gemaakt van de ongewenste gebeurtenis, schadelijke situatie of fout.

2. De faalzijde;
Hierbij worden de oorzaken van de ongewenste (bijna) gebeurtenis beschreven.

3. De herstelzijde;
Hier wordt nagegaan waarom de ongewenste gebeurtenis nog net is voorkomen (of voorkomen had kunnen worden).

4. Directe oorzaken;
Deze zijn oorzaken (gebeurtenissen, acties, nalatigheden, omstandigheden), die direct tot de ongewenste gebeurtenis hebben geleid en er voor gezorgd hebben dat (eventuele) ingebouwde barrières doorbroken zijn.

5. Oorzaken;
Hierbij worden de achterliggende oorzaken voor de directe oorzaken belicht. Het gaat hierbij vaak over ‘waarom vragen’.

6. Basisoorzaken;
Aan het eind van de oorzakenboom worden slechts de basisoorzaken vermeld en geclassificeerd.

7. Classificatie van de basisoorzaken;
Voor de classificatie van de basisoorzaken wordt de zogenaamde ‘Eindhoven Classificatiemodel’ gebruikt. In dit model worden de basisoorzaken naar hun oorsprong geclassificeerd. Deze oorzaken kunnen hun oorsprong gehad hebben;
– op technisch gebied
– op organisatorisch gebied
– door menselijk handelen
– op grond van patiënt gerelateerde aspecten
– andere gerelateerde invloeden.

Met stopregels wordt bedoeld het moment waarop niet verder gegaan wordt met het zoeken van oorzaken en verdere gegevens. Dit houdt in wanneer er;
– geen feitelijke, betrouwbare gegevens meer zijn
– de oorzaken niet meer binnen de beinvloedingssfeer van de organisatie vallen
– geen aannemelijke relatie meer is met de gebeurtenis of fout.

Fig 1. voorbeeld afgeleid model oorzakenboom.

De volgende classificaties worden gebruikt op grond van het Eindhoven Classificatie Model;

T = Technisch
O = organisatorisch
H = menselijk (Human)
P = Patiënt gerelateerd
X = Overig

Men kan deze classificaties verder expliciteren door het gebruiken van de codes;

Technisch;
T-EX = Extern
TD = Ontwerp (Technical Design)
TC = Constructie (Technical Construction)
TM = Materiaal

Organisatorisch;
O-EX = Extern
OK = Overbrengen van Kennis
OP = Protocollen
OM = Management Prioriteiten
OC = Cultuur

Menselijk;
H-EX = extern
Knowledge-based gedrag

Rule-based gedrag
• HRQ kwalificaties
• HRC coördinatie
• HRV verificatie
• HRI interventie
• HRM bewaken

Skill-based gedrag
• HSS fijne motoriek
• HST grove motoriek

Overige factoren;
• PRF patiënt gerelateerde factor
• X overig

7. Een terugblik op risicovolle momenten
Bovenstaand schematisch overzicht geeft een beknopte analyse van een voorbeeld van een topgebeuren en hetgeen daartoe heeft geleid. Echter worden de diverse neven risico’s die eventueel daaruit voortvloeiden niet vermeld. Voor elk van de mogelijke gevolgen vanwege de stroomuitval kan een dergelijke schematisch overzicht gemaakt worden.
Uit deze gebeurtenis kon men lering trekken voor wat betreft de mogelijke risico’s waaraan patiënten, personeel en eventueel bezoekers blootgesteld zijn geweest gedurende de periode dat bepaalde belangrijke afdelingen en andere sectoren binnen het ziekenhuis zonder stroom zaten. Ik noem deze risico’s de secundaire gebeurtenissen.
Voor elke afdeling kan namelijk een zelfde matrix (oorzakenboom) opgesteld worden met de oorzaken, mogelijke risico’s die er ontstonden en de wijze waarop deze risico’s eventueel vermeden had kunnen worden, namelijk de preventie. Dit is het uiteindelijke doel van de risico preventie systeem. Genoemd zou kunnen worden een situatie op de afdeling Intensive Care waarbij bepaalde vitale apparatuur dreigde uit te vallen wanneer de batterij leeggelopen zou zijn. Daarboven op was de situatie zodanig dat men niet wist hoe lang de batterij het vol zal houden. De batterijen zijn de laatste tijd blijkbaar niet uitgetest om na te gaan hoe lang deze in zo’n situatie kunnen meegaan.
In mijn eerdere functie als beleidsmedewerker Sector Zorg heb ik diverse keren op het belang gewezen om enkele draagbare of verrijdbare ‘generators’ in huis te hebben.
De situatie die zich heeft voorgedaan op de afdeling Intensive Care gedurende de stroomuitval overdag, onderstreept mijn bezorgdheid. Op de aan de Operatiekamer aangrenzende Recovery (verkoever kamer) was het (over dag) pikdonker daar er geen noodverlichting aanwezig was en op gegeven moment kwam er brandgeur via de aircosystemen naar binnen. Deze brandgeur ontstond na een ‘valse’ start van de noodaggregaat waarbij deze doorbrandde.
Het is meer dan duidelijk dat zo’n situatie voor mogelijke paniek kon zorgen onder de pas van de operatietafel gekomen patiënten en het aanwezige personeel, die zich in een pikdonkere afgesloten ruimte bevonden en niet weten wat er gaande is. Dit gold ook voor het personeel binnen de Operatiekamer.
Interessant is het om te vermelden dat niet lang na bovenvermeld voorval zich weer een totale stroomuitval zich op het eiland voordeed. De stroomvoorziening bleef vanaf de ochtenduren tot ongeveer 20.00 uur onderbroken.
Naar mijn mening is het Hospitaal weer verrast wanneer bij het aanbreken van de avond de stroomvoorziening nog niet hersteld was. De geleasde noodaggregaat deed het op gegeven moment niet en het gehele ziekenhuis bleef in het donker en de zuurstof centrale viel ook uit. Op gegeven moment werd naarstig gezocht naar zuurstof- en persluchtflessen voor de afdeling Intensive Care. Dit keer heeft het noodlot in de avonduren toegeslagen.
Op grond van hetgeen ik meegemaakt heb heeft het ziekenhuis geen lering getrokken uit hetgeen zich een tijdje eerder overdag zich heeft voorgedaan.
In de nachturen is het een totaal andere ‘picture’ waarbij het gehele ziekenhuis pikdonker was en een groot aantal rondlopende bezoekers die vanaf 17.30 binnen zijn gekomen.Op het moment dat het donker begon te worden werd overhaast een aantal flashlights binnengehaald. De telefoontoestellen op de diverse afdelingen deden het niet waardoor het contact binnenshuis bijna onmogelijk bleek. De liften deden het niet waardoor patiënten die met spoed geopereerd moesten worden via de trap naar de operatiekamer moesten. Patiënten op de verkoeverkamer konden niet naar de verpleegafdelingen vervoerd worden. De kinderafdeling (een afgesloten ruimte) had geen noodverlichting en diverse andere afdelingen hadden ook geen noodverlichting waardoor het pikdonker bleef.
8. Conclusie
Het is duidelijk dat het zich voordoen van risico situaties iets is dat dagelijks kan voorkomen in het St. Elisabeth Hospitaal. Daartoe dient men er alert op te zijn de nodige instrumenten ‘in place’ te hebben om deze risico gevallen zo snel mogelijk te kunnen analyseren en preventieve maatregelen te treffen.
Het PRISMA model en het Bow-tie model, waar ik mij in deze position paper niet verder over heb uitgewijd, zijn twee van de mogelijke instrumenten die hiervoor gebruikt kunnen worden.
Natuurlijk hoeven wij niet perse een van deze modellen te hanteren. Er zijn vele methodes zoals de visgraad methode en de Pareto analyse model, waarmee bepaalde situaties mee geanalyseerd kunnen worden.
Elk van deze methodes heeft een eigen specifiek gebied waarop deze van toepassing kan zijn.
De PRISMA methode en het Bow-tie model kunnen qua doel en werkwijze met elkaar vergeleken worden.
Wij kunnen ons eigen model opbouwen gebruik makende van de al aanwezige methoden. Een voorbeeld hiervan is dat de ontwerpers van het PRISMA model ook gebruik hebben gemaakt van het Eindhoven Classificatie Model.
Het is dan een kwestie van het construeren van een model waarmee gewerkt kan worden in alle situaties waar de patiënt, personeel en/of andere cliënten risico hebben gelopen.
Zo’n model kan intra-departementaal gebruikt worden voor’minimum risc’ situaties of men kan een taskforce instellen die bij ‘high risc’ situaties zoals voorgaande ‘blackouts’ aan te pas komt.

Felix D. Pinedo MScN
Beleidsmedewerker Stafbureau, Planning, Epidemiologie en Biostatistiek

Bijlage

(Uit de nota ‘Een raamwerk ter bevordering van de kwaliteitsbewaking van de zorgverlening’ samengesteld door Felix D. Pinedo d.d. november 2000)
Een toelichting omtrent standaard en criterium
Standaarden en criteria zijn de kwaliteitseisen die de kwaliteit beschrijven. Een bepaalde stof of zaak heeft een graad van samenstelling die volgens bepaalde afspraken algemeen geaccepteerd wordt, dit is de standaard. De criteria beschrijven de elementen van de standaard (Giebing 1995).
Voorbeeld naar Giebing (1995):

Fig. 2. Voorbeeld standaard en criteria volgens Giebing (1995).
Men kan de criteria nauwkeuriger beschrijven door te stellen dat de jam moet bestaan uit 35% aardbeien, 40% suiker, 20% glucosestroop, 4% geleermiddel en 1% citroenzuur. Deze nauwkeurige criteria noemt men ook wel maatstaven of normen.
Om bij de zorgverlening te blijven nog een voorbeeld:

Fig. 3.
Voorbeeld van standaard en criteria van de zorgverlening.
Uit Giebing (1995).

Standaarden kunnen zoals in bovenstaand voorbeeld vanuit vastgestelde waarden geformuleerd worden.
Standaarden zijn dus algemene afspraken betreffende het niveau van de zorgverlening en de criteria zijn de meetbare elementen daarvan (Giebing 1995).
De criteria kunnen dienen als maatstaf voor de bepaling van de kwaliteit.

Waarde  standaard  criteria (doelgericht)

moeten voldoen aan RUMBA eisen

RUMBA eisen:
Relevant—————–relevant
Understandable——– begrijpelijk
Measurable————- meetbaar
Behavioral————– in termen van gedrag
Attainable————— bereikbaar

Voor de duidelijkheid het volgende voorbeeld:

Fig. 4.
Een voorbeeld van twee criteria voor een intramurale opnameprocedure, getoetst aan de RUMBA-eisen.
Bron: Giebing (1995).

Indien het tweede criterium op de in het voorbeeld genoemde wijze geformuleerd wordt, voldoet het aan alle RUMBA-eisen, daar men ervan uitgaat dat indien twee andere verpleegkundigen het formulier zonder enig probleem kunnen lezen, het formulier leesbaar is ingevuld.

Behalve dat de criteria aan de RUMBA eisen dienen te voldoen, wordt door Giebing (1995) aangegeven dat Donabedian stelt dat per onderwerp drie soorten criteria geformuleerd kunnen worden:

1. Structuurcriteria; wat is nodig; wat moet er aan middelen beschikbaar zijn?
2. Procescriteria; hoe moet de handeling worden uitgevoerd?
3. Productcriteria; wat moet het resultaat (product) van de handeling (vastgestelde standaard) zijn?

Fig. 5. De driedeling van Donabedian. Bron: Giebing (1995).

Bijvoorbeeld men heeft als onderwerp gekozen; “voorlichting bij patiënten bij een gepland onderzoek”.
Een productcriteria (resultaat) die hieruit kan voortvloeien is dat; “de voorlichting voorkomt bij patiënten onnodige angst voor de uitvoering van het onderzoek”.
Een daarvan afgeleide afdelingsstandaard kan zijn; “bij alle patiënten op de afdeling wordt bij geplande onderzoeken onnodige angst voor het uitvoeren van het onderzoek voorkomen”
Hierna kunnen de criteria gesteld worden om aan bovengestelde standaard te kunnen voldoen zoals bijvoorbeeld; “ de unitoudste licht alle patiënten waarbij een geplande onderzoek verricht gaat worden, in omtrent dat onderzoek”

Een door mij opgezette schematisch overzicht om een en ander te verduidelijken, geeft het volgende beeld:

Afdelingswaarden  Onderwerp ProductcriteriumAfdelingsstandaard  Criteria

Het voorkomen van stress
bij de patiënt.

“voorlichting bij patiënten
bij een gepland onderzoek”

“de voorlichting voorkomt
bij patiënten onnodige
angst voor de uitvoering
het onderzoek”

“bij alle patiënten op
de afdeling wordt bij ge-
plande onderzoeken on-
nodige angst voor het
uitvoeren van het onder-
zoek voorkomen”

“de unitoudste licht alle
patiënten waarbij een
geplande onderzoek ver- richt gaat worden, in
omtrent dat onderzoek”.

Het is zaak dat de vastgestelde standaarden en criteria op één lijn moeten liggen met de doelstellingen van de organisatie of hiervan is afgeleid.
Ook is het van belang dat het verplegend personeel op de afdeling zich kan vinden in de gestelde criteria.
Voor het formuleren van standaarden en criteria kan gebruik gemaakt worden van verpleegkundig literatuur, de uitkomsten van (verpleegkundig) wetenschappelijk onderzoek, landelijke standaarden in de vorm van richtlijnen en consensusuitspraken en van de eigen ervaring en kennis met betrekking tot het gekozen onderwerp. Men kan ook gebruik maken van elders ontwikkelde standaarden en criteria.
Na het opstellen van de concepteisen volgt besluitvorming in een werkoverleg. Dit houdt dan in de formele bekrachtiging van de kwaliteitseisen (Visser, 1992).
Er wordt ook gesteld dat de leiding van de afdeling verantwoording draagt, na te gaan of de geformuleerde kwaliteitseisen passen binnen de bestaande regelgeving van de organisatie en eventuele wettelijke kaders. Dan pas na deze vergelijking treedt het programma in werking.

Ik hoop dat deze voorbeelden vanuit de verpleegsector bijgedragen hebben aan een beter begrip van de aspecten standaard en criterium, zijnde belangrijke aspecten binnen en kwaliteits- en toetsingssysteem.